TDM (therapeutic drug monitoring) 活動というのは、個々の患者さんに投与された薬物の体液中濃度を測定した上で、客観的な評価に基づく薬物療法を実施しようという活動ですが、この活動は、病院、しかもある一定以上の規模の広域病院でしかできないもの・・・、という考え方が一般的です。
ごく一部の地域の医師会立検査センターや薬剤師会、あるいは特別な薬局で行っているところもありますが、それらはいずれも極めて特殊な例で、地域薬局の独自性を生かした業務として捉えるには、そのニーズや合理性を考えた場合にはどうしても無理があり、試験的に実施されているにすぎないと考える方が妥当でしょう。
一方で、TDMが実施されている施設では年を重ねる度にその重要性が益々認知されるようになってきました。よって、地域医療の場と広域病院を中心とした高次医療の提供施設とではTDMについての認識に、より一層大きな隔たりが生じてくるようになってきました。
このことが、「高次医療ほど適切な医療が提供され、地域医療は医療レベルが低下する」というような幻想を一般の人々に植え付けてしまっている原因の１つになってしまっているように思われます。
なんとか地域医療の場においても、日常業務の中でTDMを採り入れ、より科学的な投与設計や精度の高い薬効評価が行われるようになり、地域医療の場においても高度な医療が提供できるような体制を整えたいものです。
地域医療の場でTDMが普及しづらい理由としては、

など様々な要因が考えられます。

①設備の問題

設備の問題とは、具体的に血中濃度を測定するに必要な機器、あるいはその設置スペースやランニングコストなど測定自体のハード面での負担のこと。ただ近年は測定だけは、検査会社が行っているケースもあります。

②システムの問題

システムの問題とは、医院や診療所などの医療機関においては、限られた時間内でより有効な診療が求められる日常業務の流れの中で、TDMを組み込むに至るほどその重要性が認識されてはいません。 また、地域の薬局においては、病院内部のように１人の患者を通して医師と綿密な情報交換が行われ得るほど、医療機関と近い環境にあるわけではなく、特に地域医療における面分業対応薬局においては、処方箋を受けたとしても、医師の顔はおろか、当該医療機関の所在地も把握されていないことも多いというのが現状です。

③マンパワーの問題

マンパワーの問題とは、医院・診療所においては、一般には薬剤師、あるいは臨床検査技師がそのスタッフにいないことも原因の１つと考えられるのですが、例え血中濃度の測定が実施されたとしてもそれを十分に評価し治療に反映させ得る知識を備えたスタッフが存在しない、ということが言えます。 それは②でも述べたように、そんなスタッフを必要とするほど経営者である医師はTDMに対する認識が厚くない、ともいえます。 また、現在の薬局薬剤師には、まだTDMに十分通じた者が少ないことも残念ながら現実です。

④法的な問題

法的な問題とは、サンプルである血液採取の問題です。 たとえ薬局薬剤師のなかでＴＤＭに詳しいものがいたとしてもそのものが主体となってTDMを実施し得るか、というと「採血は医師の監視の元でなければできない、」という法的な問題があることから直ちに薬局独自の活動として行えるものではありません。

以上の問題が地域医療の中でTDMが実施されていない大きな原因であると考えられます。
これらの問題はそれぞれが関係しあう構造的なものであっていずれも簡単には克服されるものではないでしょう。よってこのままではいつまでたっても地域医療の場ではTDMが根付く事はないと考えられます。
それでは、もう一度原点に戻って、実際に地域医療の場で、TDMに対するニーズがあるのか？ということについて考えてみます。

「地域医療」
その前に、ここで私がよく使っている言葉「地域医療」というものについて整理しておきます。
ここでは簡単に「地域医療の位置づけ」と、「薬局の役割」について述べたいと思います。
「地域医療」の最も大切な役割の１つは、「１次医療」つまり患者さんが何らかの病変があった場合まずどのような状態なのかを把握すること、つまり

①重大な状態なのかあるいはそれほど心配がないことなのかという情報だけでも患者に与えることができる医療ということがあります。
そしてもう１つは、
②在宅医療やターミナル医療も含めて、積極的な治療というよりは、現状を維持することを重要な目標の１つとする医療ということがあります。

いずれも地味なことですが、非常に重要なことでまたそれによって影響を受ける患者数から考えて、この医療が充実すれば最先端医療を駆使する高次医療が発展するよりずっと目に見える成果は大きいと思われます。

一方、「薬局の役割」とはどのようなものでしょうか。
そもそも薬局というものは、ちょっとした体調の変化についての相談から、様々な医療機関を利用して発生する薬学的管理を委ねる「かかりつけ薬局」以外の薬局というものは存在しない・・・、というのが私の個人的な見解です。
上記のように、各患者の日常生活に密接していることから、物理的に「かかりつけ薬局」というものは地域医療にしか存在し得ないものであると考えられます。
つまり私の論理から言えば、薬局というものは地域医療の中でしか存在し得ない・・・、ということになります。
しかしながら現実には、「医療機関」とは考えにくい郊外型ドラッグストアはどんどん増えつづける傾向にありますし、大型門前薬局の患者分布は決して「地域医療」の枠にあてはめて考えられるものではないでしょう。
また、受ける処方箋の発行医療機関がほんの１～数施設からのもので全体の９０％以上を占めてしまう、という薬局が大部分である、という現在の分業のスタイル自体から考えて、なかなか地域医療に貢献している薬局はそれほど多くはないのかもしれません。
よって敢えて地域医療に貢献する薬局のことを「かかりつけ薬局」というように呼んでいるようにも考えられます。しかしながら「かかりつけ薬局」（以下薬局）の役割は、薬学的見地から地域医療に貢献する、というごくごく当然の言葉に尽きるのではないでしょうか。

「地域医療」
という言葉について整理したところで、さてそれでは実際に地域医療の場で、TDMに対するニーズがあるのか？ということについてはどうでしょうか？
上記しましたように、地域医療の役割には、「現状を維持する」という目的がありますが、それは具体的には血圧のコントロールであったりとか、ワーファリンによってコントロールされる血液の凝固度であったりとか、実際には地域医療に限らず様々な医療現場で目標の１つとされていることでもあります。
そのコントロールを行う際に客観的に評価する指標としては、様々な生化学的検査法や、機器類が利用されます。
そんな中でより精度の高い方法の１つとして合理的に利用されているのがTDMと考えられます。
TDMは、利用されている他の指標と異なる点は、直接患者から得られる生体試料自体を評価するのではなく、試料中に含まれる薬物を評価する点です。
よって単に数字が出ても、それを分析するテクニックを要することが厄介な点でもあります。
けれども、逆に言えばそのようなシステムとテクニックさえ整えば、地域医療の場においても、十分にそのニーズはあると考えられます。