ダイドー薬品株式会社
山本保健薬局
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面分業
「医薬分業」というもの自体が本来、「面分業」を示すものであり、昭和３０年代から分業元年といわれる昭和４９年の医療法改正によって盛り上がった薬局薬剤師による「医薬分業」闘争には、「面分業」という言葉すら見つからない。
この言葉がちょくちょく登場してくるようになったのは、少しづつ院外処方箋というものに一部の医療機関が目を向けるようになりはじめた昭和５０年代半ばころ、極めていびつな形で開設される第２薬局をはじめとして、経済効率を優先して考案されたマンツーマン形式で行われる分業形態、「マンツーマン分業」に対抗して自然発生的につくられた言葉であろうと思われる。
形態としては下図に示すように、
“様々な医療機関から発行された院外処方箋が、特に大きな偏りなくその地域の複数の薬局が応需する”
というもの。
この形態は、本来厳密に言えば、分業の成熟段階である「面対面分業」というものである。残念ながらこのような形態が普及している地域は、長野県上田市のようなごく一部の地域に限定されたものである。
もう少し長い目で見守る必要があるのかもしれないが、これまでの所は一般社会に定着していく兆しは見えていない。
ただし、一般的に言われる「面分業」とはこの形態に限定されるものではなく、広域病院のその地域での応需などのように、１つの医療機関から出る院外処方箋を複数の薬局で協力しながら応需しようという「点対面分業」の形態も一様に「面分業」と呼んでいる。
しかしながら、このような形態はあくまでも過渡的なものであり、本質的な「面分業」のメリットはこのような形態でも実は生まれ得ないと考えるべきである。
「面分業」 のメリット
このような「面分業」の形態での｢分業」のメリットはどのようなものなのか？具体的に述べると次のようである。１患者が複数の医療機関を受診した場合に、各々の医療機関の医師がそれぞれの意図を持って処方される薬が、副作用の問題も含めて、処方した医師の意図とは全く異なる作用も示す。この薬の多面性を十分把握した上で、例え複数の医療機関を受診した場合においても、その管理を一元化し、薬物動態学的視点等、薬の本質的な性質を把握した薬剤師によって検証することによって、個々の患者に対してより安全で合理的な医療が施され得ることである。概念的には、これこそ「医」と「薬」の分離であり、そこにこそ「医薬分業」の本質がある、と考えられる。言い換えれば、上記したように、このような形態でなければ、「医薬分業｣という言葉は適切ではなく、薬局の役割も果たし得ないということでもある。

「面分業」 推進論？
薬剤師会役員ばかりではなく、大型門前薬局の経営者も大手チェーン調剤薬局経営者などもこの「面分業」という社会システムに対して否定的な見解を示す人はいない。トーンの違いこそあれ、公式な場においては一様にこのシステムを肯定する。つまり、まだ未成熟なこの「面分業」の早期達成に向かって、すべての薬局薬剤師が一丸となって突き進んでいる・・・はずである。しかしこの面分業論議は、近頃では数年前ほどの迫力がなくなってきている、と感じるのは私ばかりではないだろう。それだけではなく、調剤基本料の一元化論議にみられる「面分業断念論（？）」の台頭に、胸のつっかえがとれた思いで安堵している人も少なくないはずである。
考えようによっては、このような姿こそ正常な（？）状態なのかもしれない。マンツーマン分業をベースに経営戦略を立ててきた調剤チェーン薬局の経営者にしてみれば、面分業の進展は、明らかな経営的マイナス要因であることは否めない事実であり、誰の目から見ても彼らが面分業を肯定するべき根拠は見つからない。リップサービスといえども、彼らにとってこのような不合理な論理を敢えて肯定してきた理由はいったい何処にあるのか・・・・・？「面分業」がなかなか浸透しない理由ともあわせて考えてみることとする。

「面分業」 抵抗勢力
① 調剤チェーン薬局・・
全国の平均分業率が５０％を超えた今日においても、まだ「面分業」が思うように社会に浸透していない背景には、薬剤師の中にもこの「面分業」に対する抵抗勢力が存在することが１つの要因であると考えられる。その代表的な例が大小無数に増えてきた調剤チェーン薬局の存在である。調剤チェーン薬局とは、これまで院内投薬であった医療機関が分業に踏み切る、あるいは新規に開業する医院が当初から院外処方を行う、といったような事前の情報をもとに、そのターゲットとなり得る医療機関からの処方箋応需枚数を綿密に予測し、薬局開設場所を確保して開設に踏み切る。このことは現在、調剤チェーン薬局に限らず調剤薬局を新規に開設する場合に行うごく当然の行為である。既にこの行為自体が「面分業」を否定しているということなのではあるが、敢えてここで「調剤チェーン薬局」を特に指定して抵抗勢力としたのは、開設して以降の受け止め方に問題があるためである。個人で開設する場合には、開局後順調にターゲットの医療機関からの処方箋が来るようになり経営的にもうまく回転するようになってきた場合に、次に考えることは、様々な方法で患者に目を向け、一般販売、あるいは新規医療機関からの処方箋の受付けを伸ばすことである。遅れ馳せながらその時点から「面分業」に目を向け、薬局の本質的な役割を果たし始めるのである。しかし、調剤チェーン薬局の場合は違う、１店舗が経営的に順調に回転するようになれば、その時点でその薬局の業務の展開活動は概ねストップし、決まった処方箋を決まった分だけ処理する調剤所となる。というのも経営効率が最優先され、時間的・経営的効率性の悪い「面分業」への進展は考えない。ターゲット医療機関の処方箋が他へ流れることを阻害する戦略を模索するばかりではなく、自らの薬局においても特定の医療機関以外の施設からの処方箋を受けることを極力拒否しようとするのが実態である。「面分業」の価値など理解しないというより、「面分業」に対しては文字通り抵抗しているのが本質である。

② 医療機関の本音・・・
医療機関は、病院でも診療所でも本質的に「面分業」には抵抗する意図はない。しかし積極的に「面分業」に賛同する理由も持ち合わせてはいない。本音のところでは、分業をする方が経済的に有利であるからこそ分業をするのであって、そのことによって患者数が減り、結果的に減収になってしまうようなことになっては、彼らにとっての分業そのものの意味がなくなってしまう・・・。結局は、分業した場合には門前薬局に任せる事がもっとも合理的な方法であると考えている。
なぜか・・・？医療機関は基本的には患者にとっての「医薬分業」のメリットなど理解していない。多くの医師は現在の国の利益誘導政策に流されて分業を推進しているに過ぎない。もっと言えば、根本的なところでの「医薬分業」、つまり「薬」が「医」から分離されて独立する・・・などという発想はたいていの医師には持ち合わせてはいないのである。医師の発行した処方箋が患者の手元に渡った段階で本来それは患者のプライベートな所有物であり、患者自身の意思に基づいて薬局を選択し、調剤を受ける・・・。この発想は、基本的には「医療は患者のものである」という医療の基本的理念に基づいているのであるが、「医薬分業」がこの理念に基づいたものであるということを理解している医師はどれほどいるであろうか・・・？分業を実施している多くの医師は、「薬局に調剤してもらっている・・・」という考えである。つまり、患者の手元に薬が渡るまでが自らの責務である、という発想なのである。・・・ということは、大多数の医療機関の経営者の頭の中には上記したような「薬」が独立しているという基本的な「医薬分業」の社会システムがインプットされてはいないのである。
このような発想に基づいていることから、いずれの医療機関も薬局側の処方箋応需体制にまで深く関与するのが当然のように受け止めている。それが私立の病院であれば、１ないしは数件の門前薬局に任すことによって、自らの指示が徹底でき、合理的な方法として採用している。しかしこれが国公立の広域病院となるとそのようなわけにはいかない。というのも、利益が絡んでくる一部の門前薬局との結びつきが強くなることは決して認められ得ることではないからである。そこで「薬剤師会」などの半ば公的な組織の存在は無視するわけにいかず、彼らの主張する「面分業」には賛成せざるを得ない。従ってファクス分業などの手間のかかる手段を講じることにしぶしぶながら同意する。しかし国公立、私立に関わらず病院の場合、国策としての医薬分業の大波が押し寄せなかったら、院外処方よりは、顔が見え意思の疎通がはかりやすい院内投薬の方が良いと考えている病院スタッフの方が圧倒的に多いことは、口には出せない事実であろう。医院・診療所レベルではこの問題に対する受け取り方は多少事情が異なる。医院・診療所ではもともと薬剤師はスタッフに入っていることは少ない。従って、それが例え臨床に疎いスタッフであるとしても、薬剤師という調剤を専門に扱ってもらえるスタッフがいてくれるのは大変心強いこととなる。そう言う意味では、病院よりも「分業」に対しては積極的な推進派は存在する。しかしそれは、あくまでも自らのスタッフの一員としての捉え方であり、「薬局」という自らの組織とは全く別組織であることは観念的には承知しつつも実務面では明確にそのことは理解できていない。つまりそこには「面分業」という発想すら存在しないのである。
このように、医療機関は本質的には「面分業」には抵抗する意識はないものの、「面分業」というもの自体を理解していない。しかし、これが今のわが国の「医薬分業」を支えている根幹とでもいえる影響力を持っているのである。薬剤師会がいかなる理想を掲げて、さも自らの努力によってここまで分業率を伸ばしてきた・・・、というようなことを声高に叫んだところで、実態は行政に躍らされた医療機関がここまで分業率を伸ばしてきたまでのことである。・・・我々にとって脅威となる「面分業」抵抗勢力は、この莫大な影響力を持つ医療機関サイドの「医薬分業」に対する「無知さ」あるいは、「医薬分業の本質を考えない医療機関スタッフの傲慢さ」である。

③ 行政の本音・・・
医療行政において最も大切なことは、「医療費の削減」である。「医薬分業の推進政策」もこの大命題に大いに関係していることをまず念頭においておく必要がある。彼らにとって難しいところは、ただ「医療費の削減」をすればよい、というわけではなく、「医療の質を低下させずに・・・」という形容詞がつくことである。そのために行なっている様々な医療行政改革の中の一環として、「医薬分業」が進められている、というスタンスである。少し年配の薬剤師の中には、「”薬剤師100年の悲願”といって長年訴え続けてきたことに漸く行政が耳を傾けてくれた・・・」とかいう自己中心的な考えのもとに、まるで「医薬分業」が薬剤師のために行われているかのごとく考えている者も珍しくない。この考えは、薬剤師にとって後で大きなしっぺ返しを受けることになりかねない危険な発想なので早急に改めるべきである。これまで、行政サイドが半ば強引ともいえる分業推進政策を進めてきたのは、医師の独占的権限であった、「くすり」の分野を医師の手元から切り離し、経済観念が処方決定に影響を及ぼすことがないようなシステムづくりのため、という一面がある。つまり、この「医薬分業推進政策」の発端は「薬剤師」を意識したものではないのである。しかし一方で、「くすり」が薬剤師の手に渡ることによって、医療の効率化、合理化が図られ、「医療費の削減」の一助となることを行政サイドは期待（あるいは計算）している一面も否定は出来ない。けれども、この行政サイドの２つの思惑は現在のところ、まだまだ功を奏しているとは言い難い。行政の行う分業政策の具体的な手法は、一貫して保険点数の操作による利益誘導策である、これが実に有効に作用したおかげで、平成１5年度にはとうとう「分業率５０％」に達した。にもかかわらず、医薬品市場における医師の発言権は衰えることなく厳然としている一方で、薬剤師の臨床現場での役割は極めて乏しく、医療の効率化、合理化などという言葉には程遠い状態である。この現状を行政サイドはどのように分析しているのであろうか？「まだまだ緒についたばかり、本格的な成果はこれから・・・。」というような判断なのか？あるいは公には失敗を認めてないものの、内心ではこれまでの強引な「医薬分業推進政策」を見直し、新たな医療費抑制政策を模索している段階であるのか？まだいずれの判断なのかははっきりとはわからない。しかしこの政府の方針は、現在注目すべき分岐点にあることは間違いなさそうである。
　ただ１つ政府の方針変更と思しき行動がある。それは、特別養護老人ホームなどの施設への「薬の配達」である。はじめにも述べたように、「薬」が「医」から独立する、１つの表れとして処方箋が患者の手元に渡った段階でそれは患者の自由意志によって調剤という次のステップに進むはずである。この患者の自由行為を阻害することがあってはならない、ということでこれまでは厳しく医療機関サイドの特定薬局への患者誘導に対する規制が行われていたのである。しかし考えてみれば上記の行為は明らかにこの患者の自由行為を束縛している。処方箋が患者の手元に渡らないケースも多いことを勘案すれば、このような薬局の施設への配達業務は、第二薬局よりたちの悪いシステムとも言える。また、薬剤師会も行政のこのような態度に異を唱える動きが見られないのは不思議な現象である。同様のことが在宅医療における訪問薬剤管理指導を行う薬局の選定にも言える。これは、患者の意思を反映して患者が指定した「かかりつけ薬局」を利用するのが本来の姿である。しかしながら、多くの医療機関は、１ないしは数件の特定の薬局との契約（？）で在宅医療を行う。従って、すぐ近くに患者のかかりつけの薬局があったとしても、そんなことには全く関わりなく医療機関指定の患者には馴染みのない薬局が訪問に訪れることになる。この点もかつて「面分業」を声高に叫んでいた時代では大きな問題になっていたかもしれない。このような状況を眺めてみれば、少なくとも「面分業」の理念にはそぐわない制度が堂々とまかり通っていることは事実である。
　「医薬分業政策」の方針変更如何についてはどうあれ、政府にとって重要なことは、はじめにも述べたとおり、「医薬分業」が「医療費削減に役立つかどうか？」ということであり、現状から考えて、例えそれが薬剤師会の理想とする「面分業」に発展しなくとも、もっと手取り早く医療費削減がなされる方法があれば、あっさりとそちらの方に政策転換する可能性がある、ということである。もっと言えば「面分業」に発展しない、ということは即ち、薬剤師の独立した医療への貢献をも否定する発想である。つまり行政サイドにとっては医療費削減に貢献しないのであれば、薬剤師の職能・社会的地位なんてどうでも良いことなのである。

④ 薬剤師会のタテマエ・・・
「薬剤師会」という組織は基本的にはその実態は薬局薬剤師の職能集団である。しかし薬剤師会の方針としては「あらゆる職に就く全ての薬剤師を対象とした学術および職能集団である」という会発足時の本来の目的に固執し、すべての薬剤師をその傘下におさめようとする。この考えは決して間違ってはいないものの、現在の薬剤師の社会環境から勘案して実情とは乖離した形骸的なものであるといわざるを得ない。このような薬剤師会の体裁重視のタテマエ論的発想が、実は、表面的にはわからない影の強力な「面分業」進展の大きな阻害要因となっていると考えられる。
現在、マンツーマン分業・門前薬局分業でなければ経営的にはほとんど成り立たない。その原因は、上記したように様々な理由から「面分業」が医療関係者ばかりでなく、社会全体からも一般的に認知されていないためである。・・・この厳然たる事実を、「薬剤師会」は認めようとしない。いや認識してはいるものの、「本来の姿ではない」ことから敢えて無視しているのが実際のところであろうと思われる。
薬剤師会は主に開局薬剤師を対象として組織された職能集団であるが、その構成メンバーには様々な思惑から様々な立場のものがその役職に就いている。しかし彼らがとっている行動は一様に、グローバルなスタンスに立った行政レベルでの活動である。私的なことや部分的なことにとらわれず全体的なことを視野に入れるという姿勢は当然のことであるかもしれないがマクロ的な視点から、一般会員にその方向性を指導していくというスタンスの活動に凝り固まって、ともすればミクロ的な視点を論じることが軽視されている傾向にあるように見える。つまりこれが薬剤師会のタテマエ論的発想の原点となる。例えば、公の場では「“医薬分業”というものは『面分業』が最も理想的な姿であるから、この方向を目指しましょう」というような正論を話す。けれども、実際に『面分業』を実現している薬局は今どれほど経営的に苦しいものであり、それをどのように克服すべきなのか、とか言った具体的アドバイスはない。というのもこのような現在の薬局が直面している本質的な問題を実は薬剤師会の理事・役員は十分に把握していないかあるいは無視している（具体的構造については後述する）。このような薬剤師会の保守的なタテマエ論構造が打破されない限り、薬局薬剤師が医療従事者として社会から認知される真の意味での『面分業』にむけての最初の一歩が踏み出せない。

⑤ 薬学系大学の無知・無関心・・・
我々が薬科大学に在籍していた昭和５０年代６０年代に比べると近年の薬科大学の様変わりには多少安堵の感を持つ。つまり、「大学という組織は社会人を養成する教育機関であることをようやく認識してくれた・・・」といことである。
しかし、まだまだその認識は緒についたばかりという状況であって、決して大学医学部と個々の医師のような関係には到底至ってはいない。つまり社会人である我々が、大学薬学部を様々な面で頼りにするには至っていない状況なのである。例えば、この「面分業」という言葉を知っているか？という質問を薬学部教授全員に質問したとすればどのような結果がみられるだろうか？過半数はおろか、１０％も的確な回答は得られないであろう。
そのような現状に対して、それぞれの教授連中を非難するつもりはない。私が言いたいのは、それだけ大学等教育機関と、現場薬剤師との接点が少ない。ということを問題視しているのである。
当施設を含めて、少しづつではあるが近年、大学側と現場薬剤師との接点を持つ動きが出てきている。この芽は大切にしていかなければいけないのは事実ではあるが、大学側は、現場の何を学ばせたいのか？どのような教育を目指したいのか？全くもって見えてこない。・・・・というのも先ほどの「面分業」の意味を含めて、大学関係者は自ら薬局業務というものを全く知らないまま、ただ学生には「現場を見て来い！」というような荒っぽい方法で現場に送り込んでいるような印象を持つ。つまり、量販店の薬剤師のように、薬学とは程遠い価格競争に終始する「商売人教育」を学ばせるのも良し、大手チェーン調剤薬局のような「薬局ブローカー教育」を学ばせるのも良し、としている。つまりそこには、看護師教育で言う「ナイチンゲール憲章」のようなイデオロギーや理念という「薬剤師教育」としての現場薬剤師・大学関係者の双方が持つ共通認識が全く見えてこないのである。まだ薬剤師会がタテマエ論といえども「面分業」を盛んに訴えているうちは、大学教育も大きな「面分業」抵抗勢力にはならないかもしれないが、大学サイドが現場薬剤師との真剣な意思疎通がないこのような状況が続けば、数でいえば多数を占めるであろう、ビジョンを持たない金儲け主義の薬局薬剤師の実態を以て、薬局薬剤師の本来の姿であるという認識が薬局薬剤師自らに中にうえつけられることになりかねない。
この大学関係者の面分業に対する無知･無関心こそ、重大な「面分業抵抗勢力」となりうるのである。こんな状況を生まないためにも、大学関係者は薬局薬剤師の社会的役割について真剣にイデオロギー論議を重ねる必要がある。

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